立遺囑人：姓名、性別、出生年月日、民族、住址

為了，特請和作為見證人，并委托律師事務所律師代書遺囑如下：

一、立遺囑人所有的財產名稱、數額、價值、位置及特征：

二、立遺囑人對所有財產的處理意見：

三、其他：

本遺囑一式份，由______保存。

立遺囑地點：______

立遺囑時間：______

立遺囑人：______

見證人：______

代書人：______律師

______律師事務所

_____年___月___日